一、 城鎮(zhèn)職工住院報(bào)銷相關(guān)政策
（一）報(bào)銷流程
在我院住院治療的城鎮(zhèn)職工實(shí)行“先診療后結(jié)算”制度，出院后直接到住院處結(jié)算窗口即時(shí)報(bào)銷。
（二）起付線
在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院，一級(jí)醫(yī)院為300元，二級(jí)醫(yī)院為500元，三級(jí)醫(yī)院為700元。二次住院減半，第三次及以后住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）封頂線
在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)住院補(bǔ)償封頂線為20萬(wàn)，大額醫(yī)療救助為50萬(wàn)元。大額救助支付標(biāo)準(zhǔn)20萬(wàn)元至30萬(wàn)元支付90%，30萬(wàn)元以上至大額醫(yī)療救助金封頂線支付95%。
（四）補(bǔ)償比例
個(gè)人負(fù)擔(dān)比例：①在職職工在一、二、三級(jí)醫(yī)院住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別為起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬(wàn)元部分（含1萬(wàn)元）為14%、18%、20%，1萬(wàn)元以上至2萬(wàn)元部分（含2萬(wàn)元）為12%、14%、16%，2萬(wàn)元以上至3萬(wàn)元部分（含3萬(wàn)元）為12%， 3萬(wàn)元至最高支付限額部分均為10%，其余部分由統(tǒng)籌基金支付。②退休人員負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半。③建國(guó)前的老工人負(fù)擔(dān)比例為退休人員的一半。
二、特殊慢性疾病相關(guān)政策
（一）病種范圍
糖尿病，冠心病，肺心病，高血壓二期以上，類風(fēng)濕病，慢性病毒性肝炎，腦出血，腦梗塞恢復(fù)期，惡性腫瘤，白血病門(mén)診放化療，尿毒癥門(mén)診透析，器官移植門(mén)診抗排異治療，再生障礙性貧血，股骨頭缺血性壞死，重度銀屑病，白癜風(fēng)（病變面積占體表面積10%以上），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)心病，先心病，病毒性心肌炎，心肌病，慢性腎炎，腎病，精神病，真性紅細(xì)胞增多癥，骨髓異常增生癥，帕金森氏病，腦垂體瘤，進(jìn)行性延髓麻痹，重癥肌無(wú)力，柯興氏綜合征，原發(fā)性血小板減少性紫癜，甲亢，結(jié)核病，共34種。
（二）辦理程序
凡患有上述特殊慢性疾病的人員，準(zhǔn)備好以下材料：住院病歷復(fù)印件、診斷證明、醫(yī)保本復(fù)印件、身份證復(fù)印件、慢性特殊疾病門(mén)診治療審批表一份、一寸照片兩張，于每年的10月26日——11月10日交到各單位人力資源部（或離退辦），由單位統(tǒng)一到萊蕪市醫(yī)保處辦理。
其中，惡性腫瘤、心臟支架術(shù)后、尿毒癥、器官移植四種疾病出院后可由患者本人或其家屬直接去萊蕪市醫(yī)保處辦理，不受時(shí)間限制。
（三）報(bào)銷程序及報(bào)銷比例
從2014年1月1日起實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)起付線為600元，在職職工報(bào)銷83%，退休職工報(bào)銷88%，每次門(mén)診處方量不超過(guò)兩周，費(fèi)用在300元左右。因病情需要進(jìn)行的相關(guān)檢查，費(fèi)用在300元以上的（含300元），接診醫(yī)師要填寫(xiě)特殊檢查審批單，患者本人或其家屬到醫(yī)?？茖徟w章后方可實(shí)施。
根據(jù)萊蕪市醫(yī)保處慢性病門(mén)診用藥管理規(guī)定，每名特殊疾病患者定額指標(biāo)為一級(jí)醫(yī)院每人每月290元，二級(jí)醫(yī)院（包括糖尿病醫(yī)院）每人每月350元。接診醫(yī)師要根據(jù)患者的病情合理檢查、合理用藥。
三、意外傷害相關(guān)政策
城鎮(zhèn)職工確系自己所傷，無(wú)他方責(zé)任者可以報(bào)銷。于住院之日起三個(gè)工作日內(nèi)，持個(gè)人申請(qǐng)、單位證明、入院通知書(shū)、醫(yī)保本原件到萊蕪市醫(yī)保處備案登記，經(jīng)醫(yī)保處核查屬實(shí)后，憑住院通知書(shū)到住院處上傳住院信息，出院時(shí)在結(jié)算窗口即時(shí)報(bào)銷。
四、職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療相關(guān)政策
自2011年10月1日起，凡符合國(guó)家計(jì)劃生育政策生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，懷孕前已連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)2個(gè)月以上，且分娩時(shí)已連續(xù)足額繳納1年以上的企業(yè)職工，均可享受生育保險(xiǎn)待遇。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、懷孕檢查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1000元。
2、生育醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每人次2800元。
3、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)支付限額為：計(jì)劃內(nèi)懷孕4個(gè)月實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)的500元，計(jì)劃內(nèi)懷孕4個(gè)月以上實(shí)施引（流）產(chǎn)手術(shù)的800元，取放環(huán)100元，絕育手術(shù)600元，復(fù)通手術(shù)1000元。
4、不辦理備案手續(xù)或不在定點(diǎn)醫(yī)院生育的，其發(fā)生的費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金按限額支付，支付限額為：懷孕檢查費(fèi)650元，生育醫(yī)療費(fèi)用為順產(chǎn)1000元，難產(chǎn)1200元，剖宮產(chǎn)2400元。
5、參加生育保險(xiǎn)男職工的配偶無(wú)工作單位的，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按女職工最高限額標(biāo)準(zhǔn)的50%報(bào)銷。
五、地方離休干部醫(yī)療費(fèi)用
自2014年4月1日起，我市離休干部醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，有關(guān)事項(xiàng)如下：
（一）離休干部醫(yī)療費(fèi)用分住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用兩部分，住院費(fèi)用按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷流程結(jié)算。門(mén)診費(fèi)用通過(guò)結(jié)算系統(tǒng)中的“門(mén)診管理→普通門(mén)診結(jié)算（無(wú)卡）功能菜單”進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。
（二）離休干部住院時(shí)要當(dāng)日聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)，因證件不全等原因當(dāng)日不能確認(rèn)的，須在3日內(nèi)完成確認(rèn)。醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院先行墊付。結(jié)算數(shù)據(jù)上傳后，定點(diǎn)醫(yī)院要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算呈報(bào)要求，每季度向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)結(jié)算。離休干部醫(yī)療費(fèi)用不在醫(yī)療保險(xiǎn)總額中支付，實(shí)行分賬核算。
（三）離休干部就醫(yī)時(shí)，執(zhí)行萊蕪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等有關(guān)規(guī)定。符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，離休干部本人不負(fù)擔(dān)，據(jù)實(shí)報(bào)銷，超出規(guī)定范圍的不予報(bào)銷。
（四）應(yīng)盡量使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品及項(xiàng)目，確需使用自費(fèi)項(xiàng)目的，須事先征得離休干部或家屬同意，由離休干部或家屬填寫(xiě)《統(tǒng)籌外項(xiàng)目審批表》并簽字，其費(fèi)用自負(fù)。定點(diǎn)醫(yī)院不按規(guī)定擅自使用自費(fèi)項(xiàng)目的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。
六、門(mén)診血液透析
（一）適用范圍
參加萊蕪市（包括兩區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民、經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)享受慢性病門(mén)診就醫(yī)資格的尿毒癥血液透析患者。
（二）結(jié)算方式
門(mén)診血液透析費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。每次透析結(jié)束，透析患者只需在定點(diǎn)醫(yī)院繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。
（三）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診血液透析實(shí)行定額收費(fèi)。單次門(mén)診血液透析總費(fèi)用為350元，其中包括全部透析耗材（透析器、血管路、透析粉、透析液、穿刺針等必需耗材）及透析必用藥品（包括肝素鈉、生理鹽水及醫(yī)用敷料等，重組人促紅素除外）。
（四）報(bào)銷比例
取消透析患者費(fèi)用的首付比例和起付線。城鎮(zhèn)職工支付比例為95%，未成年居民支付比例為90%，成年、老年居民支付比例為80%。
（五）就醫(yī)管理
1、透析患者持《特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證》到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。變更定點(diǎn)醫(yī)院須經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案。所有登記備案的參保人員實(shí)行門(mén)診透析治療。確因病情需要轉(zhuǎn)為住院治療的，必須由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，并開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)后才能辦理住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。聯(lián)網(wǎng)住院的血液透析費(fèi)用扔執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)。
2、嚴(yán)格規(guī)范血液透析次數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)院透析患者月均門(mén)診透析次數(shù)原則上不超過(guò)10次，每人每次血液透析時(shí)間不應(yīng)少于4—5小時(shí)。對(duì)人均超出10次以上的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。各定點(diǎn)醫(yī)院要依照透析患者的病情合理分配總量指標(biāo)，不得因個(gè)別透析患者月超過(guò)10次而拒絕對(duì)其治療。
